สารบัญ:
- การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงช่วยประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย
- การวิเคราะห์สาเหตุรากสามารถทำอะไรได้บ้าง
- การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงทำงานได้สองทิศทาง
- ไฟไหม้รถยนต์
- คำสำคัญ
- Five Whys: วิธีการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง
- กรณีศึกษาของเรา: Cars on Fire
- ถาม "ทำไม" ที่ถูกต้อง
- ความลึกลับที่ยังคงอยู่
- สายการประกอบในช่วงหลายปีที่ผ่านมา
- จุดจบของเรื่องราวของเรา
- ผู้บริหารห้าคนทำไม
- คุณรู้จัก Five Whys หรือไม่?
การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงช่วยประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย
ปัญหามีวิธีที่น่ารังเกียจในการกลับมาหลอกหลอนคุณ คุณคิดว่าพวกเขาแก้ปัญหาได้และโอ๊ะโอ! ปรากฏขึ้นอีกครั้ง ปัญหาในการทำธุรกิจก็เหมือนกับสิวบนใบหน้าของวัยรุ่นฉันเดาว่าดอกแดนดิไลอันในสวน
แต่ถ้าคุณขุดลงไปจนสุดแล้วดึงรากแบบดอกแดนดิไลออนออกมามันก็ไม่งอกกลับมา ดังนั้นหากเราสามารถค้นหารากลึกของปัญหาได้เราก็สามารถแก้ไขได้ทุกครั้ง และโดยปกติแล้วการแก้ปัญหาเชิงลึกนั้นมีค่าใช้จ่าย น้อย กว่าการเยียวยาที่มีราคาแพงกว่าที่เราเคยพยายาม
ดังนั้นขั้นตอนแรกในการสร้างวิธีแก้ปัญหาแบบถาวรราคาไม่แพงคือการค้นหาสาเหตุที่ลึกซึ้งหรือต้นตอของปัญหา และ Five Whys - ถามว่าทำไม? ห้าครั้ง - เป็นวิธีที่ง่ายที่สุด!
การวิเคราะห์สาเหตุรากสามารถทำอะไรได้บ้าง
การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงสามารถแก้ปัญหาที่ลึกลับและติดขัดที่สุดได้ หากเราไม่รู้ว่าเหตุใดจึงเกิดปัญหาขึ้นเราจะใช้การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงเพื่อไขปริศนา หากเราคิดว่าเราแก้ไขปัญหาแล้วและกลับมาเรื่อย ๆ ก็เป็นปัญหาที่ติดขัด เราใช้การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงเพื่อค้นหาสาเหตุที่แท้จริงที่ลึกที่สุด (ราก) และดูแลสิ่งนั้น จากนั้นเราก็แก้ปัญหาและมันไม่กลับมา
การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงทำงานได้สองทิศทาง
การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงสามารถใช้ได้สองวิธี ในทางวิศวกรรมใช้เพื่อหาต้นตอของปัญหาหนึ่ง ๆ เมื่อทราบสาเหตุแล้วเราสามารถกำจัดต้นตอของข้อบกพร่องได้ครั้งเดียวและถาวร โดยปกติแล้วนี่เป็นโซลูชันที่มีต้นทุนต่ำที่สุด การป้องกันไม่ให้ปัญหาเกิดขึ้นมักจะเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการปล่อยให้เกิดขึ้นแล้วจัดการกับมันหลังจากความจริง
นอกจากนี้ยังสามารถใช้การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงในระดับการจัดการเพื่อขจัดปัญหาและป้องกันปัญหาอื่น ๆ อีกมากมายที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน กรณีศึกษาของเราจะแสดงวิธีใช้การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงทั้งสองวิธี
เมื่อเราใช้การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงเพื่อขจัดปัญหาและขจัดปัญหาที่คล้ายกันอีกมากมายเราจะเห็นการปรับปรุงคุณภาพและมูลค่าอย่างมากด้วยต้นทุนที่ต่ำ แต่อย่างที่คุณจะเห็นหลาย บริษัท ไม่เต็มใจที่จะใช้การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงในระดับการจัดการ
ไฟไหม้รถยนต์
ไม่ใช่สิ่งที่คุณต้องการให้เกิดขึ้นในสายการประกอบของคุณ!
David Shankbone (CC BY) ผ่าน Flickr
คำสำคัญ
วิศวกรรมที่ดีต้องใช้ภาษาที่แม่นยำมาก แม้แต่คำในชีวิตประจำวันเช่น "why" และ "defect" และ "error" ก็ยังให้ความหมายที่แม่นยำ คำศัพท์ที่คุณต้องรู้มีดังนี้
ปัญหา: มีบางอย่างผิดพลาดที่สร้างผลิตภัณฑ์ที่ไม่ดีหรือความล่าช้าหรือสิ้นเปลืองทำให้เราต้องเสียเงิน
กระบวนการ:ชุดของขั้นตอนการทำงานเช่นเกิดขึ้นในสายการประกอบหรือเมื่อดำเนินการเคลมประกัน
Product, Result, Output, Deliverable:ผลลัพธ์ของกระบวนการหรือขั้นตอนในกระบวนการ บ่อยครั้งผลลัพธ์ของกระบวนการหนึ่งคือข้อมูลเข้าสู่กระบวนการถัดไป และผลลัพธ์สุดท้ายคือผลิตภัณฑ์สำหรับลูกค้า
ข้อบกพร่อง:คุณภาพของผลิตภัณฑ์ที่ใช้งานไม่ได้ซึ่งไม่เป็นไปตามข้อกำหนดหรือข้อกำหนดของลูกค้า
ข้อผิดพลาด:ข้อบกพร่องในกระบวนการที่นำไปสู่หรืออาจนำไปสู่ข้อบกพร่อง
ความแปรปรวนหรือการเปลี่ยนแปลง:ความแตกต่างในกระบวนการหรือผลลัพธ์ที่ อาจ เป็นข้อผิดพลาด หรือไม่ก็ได้และอาจ นำไปสู่ข้อบกพร่อง หรือไม่ ก็ได้ หากไม่ใช่ข้อผิดพลาดและไม่นำไปสู่ข้อบกพร่องแสดงว่าเป็น รูปแบบที่ยอมรับได้
วิศวกรรม:งานด้านเทคนิคในการกำหนดและวัดกระบวนการเพื่อสร้างผลิตภัณฑ์
วิศวกรรมคุณภาพ:งานด้านเทคนิคในการป้องกันกำจัดหรือลดข้อผิดพลาดให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้เพื่อให้ผลิตภัณฑ์ที่ได้นั้นมีข้อบกพร่องเป็นศูนย์หรือมีอัตราข้อบกพร่องต่ำที่ยอมรับได้
สาเหตุ (ของข้อผิดพลาด):ความแตกต่างในกระบวนการที่นำไปสู่ความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญซึ่งนำไปสู่ข้อบกพร่อง
เหตุผล:ความแตกต่าง (ในกระบวนการ) ใดที่นำไปสู่ความแตกต่างที่สำคัญ (ข้อผิดพลาด) ที่นำไปสู่ข้อบกพร่อง
Five Whys: วิธีการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง
การวิเคราะห์สาเหตุเริ่มต้นด้วยการดูข้อบกพร่องนั่นคือผลลัพธ์ที่ล้มเหลวของกระบวนการ จากนั้นเราจะเริ่มมองหาข้อผิดพลาดนั่นคือขั้นตอนของกระบวนการที่ทำในลักษณะที่ทำให้เกิดข้อบกพร่อง
ที่สำคัญคือผลลัพธ์ที่มีข้อบกพร่องแตกต่างจากผลลัพธ์ที่ผลิตภัณฑ์ทำงาน ดังนั้นคำถาม "ทำไม" จริงๆแล้วหมายความว่า“ อะไรคือความแตกต่างในกระบวนการที่นำไปสู่ความแตกต่างในผลลัพธ์” หรือ“ ข้อผิดพลาดในกระบวนการใดที่นำไปสู่ผลลัพธ์ที่บกพร่อง”
ในการตรวจสอบกระบวนการเราพิจารณาปัจจัยนำเข้ากระบวนการทำงานผลลัพธ์เครื่องมือเทคนิคทรัพยากรและสภาพแวดล้อมการทำงาน เรารู้ว่าบางครั้งเรามีผลลัพธ์ที่บกพร่อง ในโอกาสเหล่านั้นต้องมีความแตกต่างบางอย่างในกระบวนการทำงานหรือปัจจัยนำเข้าหรือเทคนิคที่ใช้หรือเครื่องมือทรัพยากรหรือสภาพแวดล้อมการทำงาน เมื่อเรามีความแตกต่างที่สัมพันธ์กับการผลิตข้อบกพร่องเราก็มีสาเหตุที่เป็นไปได้ แต่เหตุใดจึงเกิดข้อผิดพลาดนั้น เพื่อหาคำตอบเราถามว่า "ทำไม" อีกครั้งทำซ้ำกระบวนการ เมื่อถึงจุดหนึ่งเรามาถึงปัจจัยง่ายๆที่ชัดเจนซึ่งสามารถจัดการและเปลี่ยนแปลงได้อย่างง่ายดาย โดยปกติจะเป็นจุดที่เราถามว่า "ทำไม" ห้าครั้ง บางครั้งเราต้องการคำถามซ้ำ ๆ น้อยกว่าห้าครั้ง "ทำไม" น้อยครั้งมากที่เราต้องการมากกว่านี้ดังนั้นเราจึงเรียกเทคนิคการตรวจสอบสาเหตุซ้ำ ๆ ว่า The Five Why's
กรณีศึกษาของเรา: Cars on Fire
Jim Sorensen เพื่อนร่วมงานของเหมืองและวิศวกรคุณภาพได้รับเชิญให้เข้าร่วมโครงการวิศวกรรมพิเศษที่แสดงถึงการวิเคราะห์สาเหตุราก มีปัญหาผิดปกติในสายการประกอบรถยนต์: โดยสุ่มรถยนต์เกิดไฟลุกไหม้ ในขั้นตอนหนึ่งรถยนต์บางคันซึ่งได้รับการเคลือบสีใสจะถูกขับเข้าไปในเตาอบเพื่อให้ความร้อนและหลอมรวมสารเคลือบสีเข้ากับตัวรถ การอบจะทำในเตาอบสีด้วยรังสีอินฟราเรดและใช้เวลาประมาณแปดนาที มีเตาอบที่เหมือนกันสามเตาทำงานอยู่ข้างๆกัน บางคันลุกเป็นไฟในแต่ละเตา แต่รูปแบบดูเหมือนจะสุ่มโดยสิ้นเชิง: รถสองสามคันถูกเผาในแต่ละเตาอบและไม่มีใครเห็นว่าอะไรทำให้รถเหล่านั้นแตกต่างจากรถคันอื่น ๆ ที่เข้าเตาอบและไม่พบความแตกต่างในวิธีการทำงานของเตาอบ
จิมถูกเรียกให้ค้นหาปัญหาและเสนอวิธีแก้ปัญหา
จิมใช้เวลาสามสัปดาห์นั่งบนเก้าอี้นั่งดูรถเข้าเตาอบ จากสิ่งนี้เขายืนยันสิ่งที่คนอื่นเห็น: ไม่มีอะไรแตกต่างที่เตาอบหรือมองเห็นได้ในรถซึ่งอธิบายได้ว่าทำไมรถสองสามคันถึงติดไฟและส่วนใหญ่ไม่ เบาะแสเดียวคือไฟทั้งหมดเริ่มต้นที่ตำแหน่งเดียวกันใต้ฝากระโปรงหน้าเครื่องยนต์
จิมเริ่มขุดลึกขึ้น เขาติดตามกระบวนการสายการประกอบย้อนหลัง
หนึ่งในสถานีทำงานในการประกอบชั้นของเครื่องดูดควัน ชั้นในหรือชั้นล่างของฝากระโปรงอยู่ในตำแหน่ง คนงานวางผ้าห่มกันความร้อนไว้ที่ด้านบนของฝากระโปรง จากนั้นด้านบนของฝากระโปรงก็ถูกยึดลงบนผ้าห่มกันความร้อน จิมสังเกตเห็นว่าผ้าห่มทุกผืนมี X สีส้มขนาดใหญ่ติดอยู่ เขาสงสัยว่าทำไม?
ผ้าห่มกันความร้อนเหล่านี้ออกแบบมาเพื่อแผ่ความร้อนจากเครื่องยนต์ขึ้นไปในอากาศและยังสะท้อนความร้อนของแสงแดดออกไปจากเครื่องยนต์ ดังนั้นพวกเขาจะทำงานได้ถูกต้องก็ต่อเมื่อติดตั้งไว้ด้านขวา
จิมสืบผ้าห่มกลับไปที่แท่นขนถ่ายซึ่งมาจากผู้รับเหมารายย่อยที่ผลิต เขาพบพวกมันในลังไม้โดยมีข้อความว่า“ ผ้าห่มทุกผืนที่สิบหันกลับหัวเพื่อจุดประสงค์ในการนับ ด้านหลังของผ้าห่มทุกผืนทาด้วย X สีส้มขนาดใหญ่เพื่อบอกว่า "ด้านนี้ลง" แต่ผ้าห่มทุกผืนกลับหัวกลับหาง นั่นคือสาเหตุที่จิมเห็น X สีส้มขนาดใหญ่บนผ้าห่มกันความร้อนที่อยู่ใต้ฝากระโปรง สิ่งต่างๆเริ่มเข้าท่า ผ้าห่มกันความร้อนแบบกลับด้านจะเน้นความร้อนของเตาอบลงไปที่เครื่องยนต์ เมื่อความร้อนมากขึ้นเครื่องยนต์อาจลุกเป็นไฟ
จิมสืบผ้าห่มกลับไปที่ผู้รับเหมารายย่อย เขาพบว่าผู้รับเหมารายย่อยกำลังส่งมอบผ้าห่มให้ตามข้อกำหนด: ไม่มีอะไรในสัญญาที่บอกว่าผ้าห่มทั้งหมดจะต้องหันด้านขวาขึ้นเพียงที่ด้านล่างจะต้องมี X สีส้มขนาดใหญ่อยู่ ซึ่งมันทำ
ดังนั้นนี่คือ Five Why ในกระบวนการของ Jim:
- ทำไมรถเหล่านี้ถึงติดไฟไม่ใช่อย่างอื่น? คำตอบ: ไม่สามารถมองเห็นได้ที่เตาอบที่กระบวนการเกิดขึ้น
- ทำไมถึงมองไม่เห็น? มันต้องอยู่ใต้ฝากระโปรง
- ทำไมถึงมีปัญหา ใต้ฝากระโปรงหน้าคืออะไรและแตกต่างกันอย่างไร? มีผ้าห่มกันความร้อนที่คว่ำลงประมาณหนึ่งในสิบ สิ่งนี้มุ่งเน้นไปที่ความร้อนของเตาอบที่เครื่องยนต์บางครั้งทำให้เกิดไฟไหม้
- ทำไมผ้าห่มถึงติดตั้งกลับหัว? เพราะมาถึงกลับหัวจากผู้ผลิต?
- เหตุใดโปรแกรมติดตั้งจึงไม่พลิกกลับด้านขวา ไม่มีใครบอกเขาว่าต้องวางผ้าห่มโดยให้ X สีส้มตัวใหญ่คว่ำลง
สิ่งนี้นำไปสู่วิธีแก้ปัญหาที่ค่อนข้างชัดเจน: บอกผู้ติดตั้งผ้าห่มเพื่อให้แน่ใจว่าด้านข้างของผ้าห่มที่มี X สีส้มขนาดใหญ่คว่ำลงที่ด้านล่างของฝากระโปรงไปทางเครื่องยนต์
ถาม "ทำไม" ที่ถูกต้อง
"ทำไม" อาจดูเหมือนเป็นคำง่ายๆ แต่มันไม่ใช่
มีหลายวิธีในการถามว่า "ทำไม" ที่ให้คำตอบที่ไม่มีประโยชน์
- "ทำไมต้องเป็นฉัน?" เป็นเหยื่อคิด
- “ ทำไมพระเจ้าปล่อยให้สิ่งนี้เกิดขึ้น” เป็นเรื่องเกี่ยวกับความยุติธรรมและในด้านศาสนา แต่ไม่ใช่ส่วนหนึ่งของวิศวกรรม
- "ทำไมสิ่งต่างๆจึงผิดพลาดอยู่เสมอ" คลุมเครือและเป็นประโยชน์โดยทั่วไป
- “ ทำไมฉันถึงทำแบบนี้” อาจเป็นคำถามที่มีประโยชน์หากหมายความว่า "สิ่งนี้มีประโยชน์ต่อฉันหรือลูกค้าของฉันอย่างไร" แต่นั่นเป็นส่วนหนึ่งของการบริหารจัดการไม่ใช่การจัดการคุณภาพ
"ทำไม" ในการจัดการคุณภาพมีความเฉพาะเจาะจงมาก รูปแบบใดในกระบวนการที่สร้าง "ความแตกต่างที่สร้างความแตกต่าง" (Gregory Bateson คำจำกัดความของข้อมูล) กระบวนการเปลี่ยนแปลงใดที่ก่อให้เกิดผลที่นำไปสู่ข้อบกพร่อง หากเราตอบคำถามนี้ได้เราสามารถเปลี่ยนกระบวนการป้องกันข้อผิดพลาดและกำจัดข้อบกพร่องได้
ที่จริงวิธีแก้ปัญหาไม่ง่ายอย่างที่คิด การบอกโปรแกรมติดตั้งนั้นไม่เพียงพอ ขั้นตอนการปฏิบัติงานมาตรฐานที่เป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับงานนั้นจะต้องถูกเขียนใหม่ มิฉะนั้นปัญหาจะเกิดขึ้นอีกหากพนักงานใหม่เข้ามาทำงานนั้น
มีวิธีแก้ปัญหาอื่นเช่นกัน เราสามารถเขียนสัญญาใหม่กับผู้รับเหมารายย่อยของผ้าห่มได้โดยกำหนดให้เขาส่งมอบผ้าห่มทั้งหมดในด้านขวา เขาจะต้องใช้วิธีการนับที่แตกต่างออกไป แต่นั่นคือปัญหาของเขา
ในความเป็นจริงมันน่าจะดีที่สุดที่จะใส่ทั้งสองวิธีเข้าที่ ทั้งหมดนี้ทำได้เพื่อลดโอกาสที่ปัญหาจะเกิดขึ้นอีก และปัญหาเช่นนี้มักจะกลับมาหลอกหลอนเรา
ความลึกลับที่ยังคงอยู่
หากผ้าห่มที่พลิกกลับเป็นสาเหตุเดียวของการเกิดเพลิงไหม้รถยนต์หนึ่งคันในทุกๆสิบคันก็จะเกิดเพลิงไหม้ แต่นั่นไม่ได้เกิดขึ้น ทำไมจะไม่ล่ะ?
คำตอบก็คือความร้อนที่เพิ่มขึ้นจากผ้าห่มด้านหลังทำให้เครื่องยนต์ร้อนขึ้น แต่เพียงแค่ทำให้มันร้อนขึ้นมากพอที่จะทำให้เกิดไฟไหม้หากมีความแตกต่างอื่น ๆ อยู่ด้วย
เมื่อมองลึกลงไปพบว่าด้านบนของเครื่องยนต์มีชุดสายไฟมัดสายไฟฟ้าที่ให้บริการคุณสมบัติต่างๆของรถ ขึ้นอยู่กับคุณสมบัติเพิ่มเติมที่แตกต่างกันมีการใช้สายรัดที่แตกต่างกัน มีเพียงสายรัดที่อยู่ด้านบนของเครื่องยนต์ซึ่งอยู่ใกล้กับฝากระโปรงมากที่สุดเท่านั้นที่ตกอยู่ในอันตรายจากการลุกไหม้ และสายรัดบางตัวมีปัญหาแค่ลวดละลายไม่ใช่ไฟที่มองเห็นได้ ในความเป็นจริงผู้ผลิตตามล่ารถเหล่านั้นและเปลี่ยนสายไฟก่อนที่รถจะถูกขาย
ดังนั้นรถคันเดียวที่ติดไฟได้:
- เสื้อคลุมแบบใส (เพื่อให้เข้าเตาอบ)
- ชุดรัดสายไฟโดยเฉพาะ (มีสายไฟใกล้กับฝากระโปรงที่อาจลุกไหม้ได้)
- ผ้าห่มกันความร้อนแบบกลับหัวที่มองไม่เห็นปิดผนึกอยู่ภายในฝากระโปรง
ชุดสายไฟและเสื้อคลุมแบบใสเป็นตัวเลือกมาตรฐาน มีเพียงผ้าห่มกันความร้อนที่กลับหัวเท่านั้นที่เป็นข้อบกพร่อง ดังนั้นการป้องกันข้อผิดพลาดนั้น - การติดตั้งแผ่นกันความร้อนแบบกลับหัว - ป้องกันไม่ให้รถยนต์ติดไฟหรือสายไฟละลาย
สายการประกอบในช่วงหลายปีที่ผ่านมา
ภาพสามมิติของสายการประกอบ Model T รถยนต์รุ่น T Ford ผลิตตั้งแต่ปี 1908 ถึงปี 1927 และไม่มีไฟไหม้รถเท่าที่ฉันรู้
1/3จุดจบของเรื่องราวของเรา
จิมนำผลการวิเคราะห์ของเขากลับไปให้ผู้จัดการฝ่ายปฏิบัติการที่จ้างเขามา ผู้จัดการฝ่ายปฏิบัติการกล่าวว่า“ นี่ใครเป็นคนผิด?”
คำตอบค่อนข้างชัดเจนแม้ว่าจิมจะไม่ได้พูดก็ตาม คำตอบคือ“ ความผิดของคุณครับ” เฉพาะผู้จัดการฝ่ายปฏิบัติการเท่านั้นที่สามารถทราบเกี่ยวกับขั้นตอนการดำเนินการทั้งหมดได้เพียงพอเพื่อให้แน่ใจว่าผลลัพธ์ของกระบวนการหนึ่งเป็นอินพุตที่ถูกต้องสำหรับกระบวนการถัดไป
โปรดทราบว่าผู้จัดการถามคำถามผิด เขาไม่ได้ถามว่า“ ทำไม” เขาถามว่า“ ใคร? นี่เป็นความผิดของใคร”
ตอนนี้เราจะเดินทางในจินตนาการ จะเกิดอะไรขึ้นถ้าผู้จัดการถามคำถามที่ถูกต้อง: ทำไมปัญหาเช่นนี้จึงเกิดขึ้นในโรงงานของฉัน? นั่นจะเป็นการเริ่มต้นการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงของการจัดการ
ผู้บริหารห้าคนทำไม
ไปเลย:
- เหตุใดเราจึงมีการยิงแบบสุ่มโดยไม่มีสาเหตุที่มองเห็นได้? เนื่องจากเราไม่ทราบรายละเอียดของกระบวนการของเราเอง
- ทำไมเราไม่ทราบรายละเอียดของกระบวนการของเราเอง? เนื่องจากงานไม่ได้ถูกกำหนดด้วยความแม่นยำเพียงพอและคนงานไม่ได้รับอำนาจจากการบอกว่าทำไมพวกเขาถึงทำในสิ่งที่พวกเขากำลังทำอยู่และไม่ได้บอกอย่างถูกต้องว่าต้องทำอย่างไร
- เหตุใดจึงเกิดขึ้น เนื่องจากเราตั้งสมมติฐานแทนที่จะจัดทำเอกสารขั้นตอนในระดับวิศวกรรมอย่างรอบคอบด้วยวิธีที่ชัดเจนและตระหนัก
- ทำไมเราถึงตั้งสมมติฐาน? เนื่องจากเราอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ถูกตำหนิโดยที่ผู้อาวุโสที่สุดถามว่า“ ใครเป็นคนผิด?”
- ทำไมผู้จัดการอาวุโสถึงคิดในแง่ตำหนิ? เนื่องจากวัฒนธรรมองค์กรมุ่งเน้นไปที่การตำหนิและไม่ได้ใช้ความเข้าใจอย่างแท้จริง ด้วยความเข้าใจอย่างแท้จริงในฐานะเป้าหมายเราสามารถร่วมมือกันเป็นทีม คนงานแต่ละคนสามารถรู้ได้ว่างานควรจะทำอย่างไรและต้องแน่ใจว่าทำถูกต้อง เราจะมีกระบวนการที่โปร่งใสและดูว่าทำไมข้อบกพร่องจึงเกิดขึ้นได้ง่ายกว่ามาก เราจะสามารถตั้งคำถามเกี่ยวกับความแปรปรวนในกระบวนการได้ตั้งแต่เนิ่นๆแทนที่จะเพียง แต่ทำงานของเราในรูปแบบเชิงกล
ในระดับการจัดการ 5 Why แสดงให้เห็นอย่างสม่ำเสมอว่ากระบวนการที่กำหนดไว้อย่างดีและทำซ้ำได้คือจุดเริ่มต้นของการดำเนินงานที่มีประสิทธิผลซึ่งให้ผลลัพธ์ที่มีคุณภาพสูงในต้นทุนที่ต่ำ
เราดำเนินการต่อไปโดยทำงานเป็นทีมเพื่อสร้างการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าเราจะมองว่านี่คือการนำ Six Sigma ไปใช้ทั่วทั้งองค์กรหรือเพิ่มขีดความสามารถผ่าน Capability Maturity Model (CMM) ไม่ว่าจะด้วยวิธีใดก็ตามเรากำลังปรับปรุงการดำเนินงานโดยการผสมผสานภูมิปัญญาของสิ่งที่เดิมเรียกว่า Total Quality Management (TQM) เข้ากับการจัดการการดำเนินงานของเรา.